深井穫博
（深井保健科学研究所）
はじめに
世の中に「満足する」、「満足していない」というのは、主観的なものであり人それぞれであろう。子供のころの満足、思春期の満足、そして成人では、また高齢者ではどうなるだろうと考えると、人の一生のなかでも、その満足の内容と度合いは異なるものである。この「満足」というスケールを、医療にあてはめてみると、医療や病気に対する思いは患者それぞれであり、それを医療者が知ることは容易ではないはずである。
ところが、慢性疾患では、治療の過程や結果に対する患者の満足が得られなければ、治療やそのメインテナンスそのものが成り立たない側面がある。その意味で、患者の満足は、医療の最終目的のひとつであるとともに、有効な医療を実践するうえでも重要な因子となる。しかも患者の満足は、医療者側にもその家族にも喜びを与えて、 健康における分ち合う価値（shared values）を喚起し１）、そのことがケアの質の向上につながることになる。
逆に、患者の不満を抱えた状態が続けば、①治療の中断やドクター・ショッピング ２)，３)、②保健指導や継続受診に対する患者の同意の程度（コンプライアンス行動）の低下４)、③医療者と患者の意思の疎通が図れないために、治療に必要な症状、経過などの患者情報を医療者が得られない５)、④地域レベルでのその医療機関の評価、などのネガティブな側面が現れてくる（表１）。
しかし一方で、患者は臨床の場面で自分の感情をなかなか医療者に表現できないことも多い６)。患者の極端な不満は、歯科受診・受療を敬遠することにつながるので、歯科医師が接する患者は、許容できる範囲の不満を抱えているか、あるレベルの満足で受診しているかのいずれかとなる。本稿では、これまでの内外の研究結果に基づいて、医療に対する患者満足度に影響する因子、患者満足度と保健行動との関連、医療者側にとっての患者満足度研究の意義、などについて考察することにする。
医療の質と患者満足度
患者満足度研究は、1960年代のマーケティングリサーチにおける消費者満足度（consuma satisfaction）の研究を端緒として、保健医療の分野で1980年代以降盛んに研究展開がみられるようになった７)，８)。その背景には、①患者が、受診・受療者としての知識や権利意識を高め、より質の高い医療と納得できる説明を求めるようになったこと、②医療の高度化と医療費の増加のなかで、医療の質を保証（quality assurance）し、改善する(quality improvement)ための医療評価が求められていること、③医療の最終目標の1つとして、患者のQOL（生命の質、生活の質）の向上が重要である場合には、その評価は患者の判断によるものであり、医療の質は患者満足度（patient satisfaction）として表現される、などの点がある。
患者満足度とは、医療の質を患者側の視点で評価した結果である。この医療の質は、①技術的要素、②人間関係の要素、③アメニティーの要素とに分類されるが９）、治療の質（Quality of treatment：QOT）とケアの質（Quality of care：QOC））とに分けて考えることができる。QOTは、手技の確実性、信頼性（evidence based）、医療情報提供、臨床判断（decision making）の要素から構成され、QOCには、健康の公平性（health equity）、親切な対応（hospitality）、人間的な対処(humanity)、健康における分ち合う価値（shared values）の側面がある（図１）。
これらの側面のなかで、Hallらは、患者満足度に関する221編の報告に関するメタアナリシスで、患者側が重視する医療の質として、総合的な満足度、人間的対応、技術的側面、治療結果、設備、ケアの継続性、アクセス、健康情報量、費用、組織性、心理的問題への配慮の項目があげている１０）。医療の質に対する患者評価には、医療の提供者側の評価や第三者評価とは異なった特徴がみられることになる１１)－１３)。
期待（expectation）と満足(satisfaction)
Linder-Pelzは、1982年に患者満足度に関する社会心理的仮説として、｢満足度は、ヘルスケアに対する患者の信念と価値が関連する｣、｢満足度は事前の期待感と実際にうけたサービスとの差ととらえられる｣など5つの仮説１４）を提示し、その後の患者満足度研究の展開に大きな影響を及ぼしてきた。すなわち、患者の満足の度合いは、受ける治療に対する期待度とその人の口腔保健の認知度に大きく左右される１５)－１７)。
この期待と満足との関係の背景として、Festingerは、認知的不協和理論（Theory of cognitive dissonance）のなかで、現実の知覚された事象と事前の期待が異なる場合に、人々は知覚された現実を期待に置き換える傾向があると指摘している１８)。例えば、事前に周囲の人からの紹介や評判を聞いての歯科受診の場合に、患者満足度は高まるという報告がある１９)（図２）。これは、その医療機関の医療の質が、適切に他者からの情報として反映されたこともあるが、この認知的不協和理論からも解釈できる事象である。すなわち、実際に受けたサービスを、予めもっていた高い期待度に置き換えて認知した結果、受けた治療に対する満足度が高まったという解釈である。この認知的不協和理論を背景として、Oliverは、1980年に予測と結果に関する認知モデル（cognitive model of the antecedents and consequences of satisfaction decisions）を提示している２０)（図３）。これは、満足度が、事前の期待感や要求度と現実に満たされた程度の差で決まるが、それ以外にも、患者の医療に対する患者固有の感情が作用する側面を取り入れたモデルである。
この患者の期待を形成する要因には、過去の受診経験と受診までに得られた保健医療情報が、強く影響する。しかも、期待の内容は、個人の期待と社会的期待とが包含されたものであり、これらの期待のタイプは、①サービスや結果の理想的な状態（ideal）、②過去の経験や他者からの情報による予測(predicted)、③こうあってほしいという規範（normative）、④言葉では表現できない曖昧な感情とに分類される２１)。特に、Clowらは、240名の郵送法による調査から、過去の受診経験のなかで治療の結果から得た｢歯科医師のイメージ｣と期待度形成との関連を強調している２２)（図４）。
患者が許容できる範囲（zone of tolerance）とは
また、期待度には一定の幅があり、その範囲を逸脱したとき患者の不満が発現することになる。Zeutamlらは、医療サービスの｢許容できる範囲（Zone of tolerance）｣という考え方を提示している２３)（図５）。すなわち、期待のレベルは、そのサービスに対して本人が自覚している重要度で異なるものであり、｢理想的なサービス（desired service）｣と｢適切なサービス（adequate service）｣との幅が｢許容できる範囲（zone of tolerance）｣として認識されることになる。例えば、治療の結果と治療の過程では、患者が自覚する重要度が異なり、そのことが、許容できる範囲と期待のレベルを変えることになる。この際、本人にとって重要と考えられるサービスでは、期待度も高くしかも許容できる範囲は狭い。
ここでいう｢理想的なサービス｣とは、患者の評価であり、その基準は歯科医師とは異なることになる。しかも、患者が考える｢理想的な歯科医師あるいは歯科治療｣に関する報告からは、患者の判断基準を歯科医師があまり理解していない実態がみられる２３)、２４)。Burkeらは、英国での調査で、患者と歯科医師を対象にした予備調査から得られた｢よい歯科治療の基準｣の回答を基に、質問紙を作成し、344名の患者調査を行なっている。その結果、｢説明｣、｢消毒や清潔さ｣、｢治療技術｣、｢親切な対応｣など患者調査に基づいて作成された項目がいずれも上位にランクされたのに対し（平均ランク5.9）、歯科医師調査から得た項目のランクは低い（平均ランク11.3）２６)（表２）。
また、患者が認識する医療サービスの重要性に関して、継続した受診経験の蓄積によって、期待度が変容していくかどうかが問題となる。Croucherらは、英国での患者満足度に関する同一地域での1989年と1994年の比較結果から、5年間で｢対応｣や｢利便性｣に関して患者満足度が向上しているのに対して、｢治療の技術的側面｣ではむしろ低下していると指摘している２７)。また、一般的に患者は、治療の結果よりも治療のプロセスやコミュニケーションを重視するとされている。ところが、Goedhartらの調査結果からは、定期歯科受診者の評価は、むしろ治療結果を重視すると指摘されている２８)。これは、継続受診の場面で、患者が口腔保健の認知度が高まっていくために、サービスに対する要求度や期待度が上がってくことが示唆されており、同じレベルのサービスを続けた場合には、当初は患者満足を得られても、いずれは不満への変化していくと解釈できるものであり、メインテナンスや定期歯科検診の場面での歯科医師側が提供するプログラムのあり方に関係する問題となる。
患者満足度の構成要素と尺度の妥当性
Newsomeらは、1980年から1990年代までの歯科患者満足度研究のレビューの結果、患者満足度の構成要素を5つに分類している。すなわち、①治療の技術的側面（technical competence）、②コミュニケーションなどの個人間の要因(interpersonal factors)、③利便性（convenience）、④治療費（cost）、⑤設備（facilities）である８）。これらの構成要素を患者満足度によって評価するためには、測定の尺度の信頼性と妥当性が問われることになる２９－３１)。
患者満足度の評価指標（質問票）として広く利用されているものに、CorahのDental Visit Satisfaction Scale(DVSS)３２)とDavisらのDental Satisfaction Questionnaire (DSQ)３３)がある。それぞれに特徴があるが、前者は受診した患者自身の評価に力点があり、後者は地域レベルの患者満足度評価に適した指標である。
DVSSは、10項目の質問からなり、その構成は、①情報－コミュニケーション（Information-Communication）、②理解－受容（Understanding-Acceptance）、③技術的側面（Technical Competence）からなる（図６）。一方、DSQは、19項目の質問からなり、その内容は、①費用（cost）、②利便性（availability/convenience）、③痛み（pain）、④質（quality）、⑤継続性（continuity）、⑥全体的な満足度（general satisfaction）の6つの側面に分類される（図７）。
患者満足度に関連する要因
患者満足度に関連する要因には、①患者側の要因、②歯科医療者側の要因③コミュニケーションなど個人間の交流にかかわる要因がある。これらの要因を、医療者が自己評価することによって、患者満足度は改善することになる。
患者側の要因としては、その時の健康状態、年齢、性別、教育レベル、年収などとの関連が報告されている。すなわち、健康状態が良好な者が、男性よりも女性が、若年者よりも高齢者が、教育レベルや収入の高い者より低い者が、より満足を得やすいという報告である３４）。さらに、その人の過去の受診経験、受診パターン、歯科治療に対する不安との関連性も指摘されている３５)－４０）。
一方、医療者側の要因としては、技術的な側面（治療技術とコミュニケーション技術）、医療設備、治療期間、待ち時間、歯科医師の性別年齢に関する指摘がみられる３４）。歯科医師の年齢に関して、Kressら４１）は、歯科医師を卒後10年以下、11年から25年、26年以上の３つのグループに分けた場合に、中年齢に対する不満が最も高かったと報告した。また女性歯科医師では、コストやアクセスの点から患者の満足を得やすいという結果もみられる。
個人間の交流とは、健康情報のやりとりやコミュニケーションにかかわるものと、医療サービスを受ける過程での医療者の対応やケアの体制が問われることになる。技能に信頼がおけたか、対応は迅速で適切であったか、スタッフの連携はよかったか、プライバシーへの配慮はどうか、また、事務手続きの過程や構造的な問題はどうかなどの側面も含まれることになる。
これらの要因のなかで、医療者とのコミュニケーションと患者満足度との関連は強く、先行研究も多い４２)－４６）。このコミュニケーションには、保健医療情報の質と情報の交流様式が問われることになる。Ongらは、医療者患者コミュニケーションに関するレビューのなかで、何よりも患者の不満が、自分の医療情報に関する情報の不足から引き起こされている点が指摘され、情報提供の重要性と患者満足にもたらす影響を強調している４７）。また、医師がコミュニケーションをコントロールすることよりも、患者重視の姿勢を反映したノンバーバルコミュニケ-ションの満足度にあたえる有効性や、患者に語らせる重要性の指摘もあり、これはNBM（Narrative based medicine）の意義ともいえる側面である４８，４９）。また、過去の受診経験が、患者の医療者とのコミュニケーションに対する要求度を変化させることもみられる。すなわち、インフォームド・コンセントに関連して、患者が医療者に「よく説明すること」を求めるのは，治療への恐怖心や医療者に対する不信よりも，むしろ過去の歯科受診で得た良い経験や健康への積極的な態度が反映しているという報告である５０）(表３)。
さらにこの保健医療情報の提供過程では、治療の経過や治療手順の説明が、疾患の予後にも関連し、患者の満足度も高まるとする報告もみられる。また、臨床判断（clinical decision making）の局面で、患者の選好（preference）をいかにして反映していくかの課題がある。この選好ウエイトの分析法としてのコストユーティリテー分析（費用効分析）が有用となる。この費用効用分析とは、医療の効果をQOLに置き換えて評価するものであり、治療の成果が、その人のQOLに深く関連する領域では特に重要となる。具体的には、評価尺度（rating scale）、スタンダードギャンブル（standard gamble）、タイムトレードオフ（time trade-off）などの手法がある５１－５３）（図８）。これらは、インフォームドコンセント・インフォームドチョイスとも関連した医療情報の質に関わる課題となる。
患者満足度と口腔保健行動
口腔保健行動は、生涯にわたって発達するものであり、①口腔清掃行動、②摂食行動、③歯科受診・受療行動とに分類することができる５４）（図９）。このなかで歯科受診・受療行動は、患者が自らの健康状態をコントロールし改善するための対処行動のひとつとして解釈される。 Leventalらは、「病気行動の自己調節モデル（self-regulatory model of illness behavior）」を提唱している５５)。これは、患者が病気を治そうという行動を、①病気を解釈する段階、②その解釈に基づいて対処行動を起こす段階、③行なった対処行動の有効性を自己評価して行動を修正する段階、に分けるものである（図１０）。このなかで、対処行動の自己評価として患者満足度が含まれることになる。
これらの口腔保健行動に関連する要因は、セルフケアを主体とする口腔清掃行動や摂食行動と、セルフケアにプロフェッショナルケアの共同作業でもある歯科受診・受療行動では異なる。医療の場面で行なわれる保健指導や健康教育は、これらの口腔保健行動を改善することが目的となるが、患者満足度が、口腔清掃行動や摂食行動の変容に関与したとする報告はあまりみられない。それに対して、患者に対する歯科受診の指導に関わるコンプライアンス行動との関連を指摘した報告は多い５６－５８)。現状における患者満足度は、歯科受診・受療に対する態度を左右するものとなる（図１１）。このことは、患者満足度がコミュニケーションや治療のプロセス評価を含んだ概念であるので、医療の場面における健康教育の質や情報提供のレベルを反映しているとも考えられる。
歯科受診・受療に関わる態度として、過去に受けた歯科受診・受療における満足度は、歯科医院の選択理由を変化させることになる。例えば、わが国に成人を対象とした患者満足度と歯科医院の選択に関する調査で、歯科治療現場での不愉快な経験には、歯科への期待を変化させる力は少なく、過去の歯科衛生士からの指導や処置で快適な経験を持つ者に、専門家の予防技術やコミュニケーションなど、より質の高いヘルス･ケアを追求し、「歯科医院の選択理由」も変化していく傾向がみられるという結果が示されている５９)（図１２）。
まとめ
医療に対する患者満足度を知ることは、医療者側にとっては医療の質の保証と改善 のための有効な指標であろう。そして、この患者の満足は、健康における分ち合う価 値を、医療者と患者が共有するための鍵概念であり、医療現場でのヘルスプロモーシ ョンに関わる要素となる。一方、患者の医療に対する期待や要求は、医療の現状や医 療行為を投影したものであり、しかも、患者満足度が、歯科受診・受療に対する患者 の態度を大きく左右することは、多くの研究報告から指摘されてきた。現在の歯科医 療が患者の継続受診を前提として成り立つのであれば、医療者は患者満足度をさらに 追究して、患者への対応に反映する必要があると考えられる。
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