深井穫博
緒 言
著者らは，1989年からネパール王国ラリトプール郡テチョー村において継続的に国際歯科保健医療協力を行っている。ここ数年現地では，都市化にともなう小児の砂糖摂取とう蝕の増加がみられる1）-3）。歯科医療の供給体制の整備が遅れているこの国での歯科健康対策には，長期的には貧困からの脱出のための社会・経済発展，歯科医療体制の充実および歯科医師養成機関の整備などが求められる。また，短期的な対策としては，プライマリヘルスケアとヘルスプロモーションの戦略を背景とした住民主体の健康づくりのシステムを創り出すことが考えられる。また，さらには具体的で有効な歯科疾患予防対策を行うことが必要である。
う蝕予防におけるフッ化物応用は，1940年代よりきわめて有効な方法として実施されてきた4）-6）。そのなかで，局所応用法としてのフッ化物洗口法は，1960年代より先進国の学校におけるう蝕予防プログラムとして普及している7），8）。しかしながら，途上国におけるフッ化物洗口法は，保健政策や学校保健制度の整備，洗口実施専門家の養成や確保および薬剤管理など具体的に展開する際には問題も多く，これまで実施に関する報告はほとんどみられない。
著者らは，国際協力活動の一環として1994年12月から4年間，ネパールにおいて学校でのフッ化物洗口法を継続して実施している。その方法は，年間を通して薬剤の調整管理，学校での実施，およびその評価を現地の人が主体的に行う住民参加型プロジェクトである。本研究では，これまでの実施プログラムおよびその普及過程についての開発に関する評価を行い，また併せて途上国におけるフッ化物局所応用の可能性について検討した。
対象および方法
1. プログラム対象者および対象地域の背景
ネパール王国の首都カトマンズ近郊の農村テチョー村の学童を対象としてフッ化物洗口法を実施した。テチョー村は，人口7,039人，世帯数1,197，学校数9校（公立2校，私立7校，在籍学童数2,231名）であり，著者らが1989年より継続して保健医療協力活動を行っている地域である。対象学校は，この村の私立校7校である。学校の規模は，生徒数100名未満が1校，100～200名が3校，200～300名，300～400名，400～500名が各1校である。在籍学童の年齢はおよそ3歳から16歳である。
2. フッ化物洗口プログラム
（1）プログラムの目的
プログラムの目的は，学童のう蝕予防である。また，併せて学校の教師がフッ化物洗口液の管理を行い，学童がフッ化物洗口を定期的に行うことによって両者の口腔保健への日常的な関心を喚起して，学校保健の育成を図った。対象地域では現在，学校で日常的に行われている教育内容に保健に関するカリキュラムはほとんど位置づけられていない。著者らは，1994年12月から毎年１回，村人を対象に口腔保健専門家の養成を約12名を対象に試行している。この対象者にはこれまで学校の教師も含まれている。しかし，これは短期間に著者らが口腔保健に関する講義や実習を行うものである。学校教育に健康教育および保健活動を取り入れ，現地の教師が主体的にこれを行うようになるためには，年間を通した課題を示し、その実施状況を評価することが必要であると思われる。そこで，受講生の中の学校教師が，年間を通して取り組む課題として本プログラムを利用した。すなわち，このプログラムは現地の教師がフッ化物洗口に関する全ての作業を自立してできるよ うにする健康教育プログラムの一環でもある。この目的にそって，現地で採用したフッ化物洗口プログラムを表1に示した。
（2）現地専門家の養成および器材の供与
著者ら（ネパール歯科医療協力会ADCN）はネパールにおいてフッ化物洗口法を実施するために，その現地担当者として，薬剤の調整・管理を行う者と学校での実施責任者とを養成した。このうち薬剤の調整・管理者（以下現地スタッフと称する）の養成に関しては1994年12月から開始し，フッ化物洗口法の意義，う蝕予防効果および薬剤の取り扱い上の注意点について，あらかじめ指導用に作製したマニュアルを基に十分指導した。また，薬剤の秤量は現地スタッフが完全に調整できるまで繰返し訓練した。現地スタッフは，ヘルスプロモーションセンター（1993年にADCN他からの出資で村に建設された施設）の非常勤職員，現地の学校教員および現地カウンターパート職員の3名である。学校での実施責任者の養成は，各校2名の担当者を1994年12月から1997年12月にかけて順次行った。
著者らが供与した器材は，年間使用量のフッ化ナトリウム，天秤，20Ｌポリタンク，500CCディスペンサー付ボトル，洗口用ポリコップ，実施マニュアル付薬剤管理台帳および学校実施記録簿である。このうち，フッ化ナトリウム，天秤，20Ｌポリタンク，実施マニュアル付薬剤管理台帳はヘルスプロモーションセンターで管理し，500CCディスペンサー付ボトル，洗口用ポリコップおよび学校実施記録簿は各学校で保管した。
（3）薬剤の管理およびフッ化物洗口液の調整
フッ化物洗口法は0.2％フッ化ナトリウム溶液を用いた週1回法を採用した。薬剤の管理および洗口液の調整は，著者らに養成された現地スタッフがヘルスプロモーションセンターで行った。薬剤の秤量と0.2％フッ化ナトリウム洗口液の調整は月1回行った。薬剤はセンターに施錠して保管した。洗口液作製の記録は処方台帳にて行った。実施校の責任者が500ccディスペンサー付ボトルに分注された洗口液を月1回，1ケ月分をまとめてセンターで受領し，受領台帳に記録した。
（4）学校での実施
各学校では，毎週同一の曜日にフッ化物洗口を実施した。フッ化物洗口者名簿は年度毎に作製し，著者らが保管した。開始1ケ月間は真水で洗口練習を行った。その期間中，現地スタッフが新規実施校を巡回して指導した。現地スタッフが，洗口が可能と判断した時点で，真水での洗口からフッ化物洗口液に移行した。洗口実施台帳への記録は，各学校での実施責任者が洗口日ごとに行った。開始初年度は1学年（5歳～7歳）で洗口を行い，次年度以降学校での実情にあわせて洗口人数を増加した。また，実施校の選定は初年度の1校は著者らが選定した。次年度以降は，著者らと現地スタッフで協議して実施校を決定した。
（5）評価
実施状況の評価については，年1回著者らの訪問期間中に各学校責任者，現地スタッフ および著者らでフッ化物洗口に関する研修会と評価会を開催し行った。また，現地スタッフは年3回，薬剤使用および学校での洗口実施状況についてあらかじめ作製した用紙を用 いてファクシミリで著者らに報告した。
3. う蝕罹患状況調査
う蝕検診の時期は1997年12月である。対象は，1994年12月にフッ化物洗口を開始した学校の学童120名と，1997年12月に新たにフッ化物洗口を開始する3校から無作為に抽出した学童245名の計4校365名である。このうち，フッ化物洗口実施校では，う蝕検診時点で8-10歳の学童は3年間，5-7歳および11-15歳では2年間フッ化物洗口を実施している。また，調査対象の4校は，いずれも私立学校であり在籍学童数および年齢構成が類似した施設である。う蝕検診は，WHOの基準9）にしたがい，事前のキャリブレーションを行った歯科医師が検診した。
結果
1.フッ化物洗口プログラムの普及過程
表2は，フッ化物洗口法の対象校および実施人数の経年的推移を示したものである。1994年12月から1校（A校）の5歳～7歳50名の生徒を対象に開始し，1995年は2校（A，B校）150名，1996年は4校（A，B，C，D校）323名であり，1997年12月には新たにE，F，G校を加えた計7校667名である。3年間での普及は，私立学校でみると全7校中7校の実施である。これを村の公立学校を含めた全9校では，7校77.8％の学校実施率であった。対象学童数でみると，2312名中667名の28.8％である。
また，3年間の薬剤管理，学校での実施および年3回の著者らへの実施報告は滞りなく行われた。
2. 学童のう蝕罹患状況
表3に年齢別のう蝕罹患状況をフッ化物洗口の実施の有無によって示した。表3-1はフッ化物洗口法実施中の学童の結果を示し，表3-2はフッ化物洗口未実施の学童のう蝕罹患状況である。乳歯のう蝕罹患状況では，フッ化物洗口実施校で，5歳児のdef指数で2.6，def者率では77.8％であった。フッ化物洗口未実施校では，deft指数で2.4，def者率では58.8％を示した。また，永久歯のう蝕罹患状況では，実施校8歳児でDMFT指数で0.6，DMF者率で30.0％であったのに対し，未実施校ではDMFT指数で0.6，DMF者率で47.1％であった。10歳児では，実施校で各々1.0，62.5％であり，未実施校では0.9，34.2％であった。12歳児では，実施校で1.4，76.9％であり，未実施校では1.8，53.8％であった。検診時点で3年間フッ化物洗口を経験している8～10歳でみると，実施校では，DMFT指数0.6，DMF者率33.3％であったのに対し，未実施校では各々0.9および40.7％であったが，いずれも有意な差はみられなかった。
考察
途上国における歯科疾患対策は，治療と予防を同時に，しかも疼痛からの解放，健康づくりのシステムおよび住民の気づきなどが相互に補完し合いながら行われることが望ましい10）。しかしながら，その解決への道は容易ではない。治療の供給には，医師の養成，薬剤・器材の持続的供給などが必要である。
一方，予防には地域ぐるみの健康教育が必要であり，ヘルスワーカーの育成，さらには住民が主体的に健康づくりに取り組むことが重要であると考えられる。著者らは，1989年よりネパール王国テチョ－村を中心に歯科保健医療協力活動を行っている。活動の内容は，初期には歯科治療が中心であった。しかし，協力活動を1993年からは現地に建設したヘルスプロモーションセンターを拠点としたヘルスプロモーション11）と位置づけた。その後は，地域ぐるみの保健活動へと推移してきている12）。具体的には，歯科治療に加えて，主な活動として口腔保健専門家の養成13）と学校歯科保健活動がある。
近年，途上国においてはう蝕の増加傾向を指摘する報告がなされている14），15）。本報告の対象であるテチョ－村においても都市化に伴う砂糖摂取と小児う蝕の増加傾向がみられる。著者らの活動の初期の食生態調査（1989～1991年）では，テチョー村においてはその生活基盤は，農業に依存した自給自足型であった。砂糖の消費に関しては一日に一回，朝のお茶の時に8～10ｇ/カップ/人使用する程度で調味料としては使用せず，菓子の摂取もほとんどみられなかった1），2）。しかしながら，1997年から1998年の調査では，砂糖を中心とした甘味食品の普及や加工食品の流入に伴い，村人の食生活が急速に変化していることが明らかになった。砂糖の摂取量では15～30ｇ/日/人になると推計した3）。また，う蝕罹患状況について1993年の著者らの調査16）と比較しても明らかに永久歯う蝕の増加傾向がみられた。
う蝕予防には，フッ化物応用，口腔清掃行動の定着および小児の砂糖摂取制限を家庭および学校などの地域で取組むことが必要である。また，急激なう蝕増加傾向がみられる地域では，このなかでう蝕予防効果が確実な方法を積極的に取り入れなければならないと考えられる。途上国におけるフッ化物応用については，上水道のフッ素化を地域の施策として取ることが良いとの指摘がある17）。しかし，本研究の対象地域では，村に簡易水道がようやく整備されつつある段階であり，早期の上水道フッ素化は難しい。また，局所応用法としては，フッ化物配合歯磨剤およびフッ化物洗口についてcost-effectiveの観点から考えなければならない17）。Manjiら18）は，途上国におけるフッ化物配合歯磨剤の普及を推奨している。しかしこれは，村人が独自に歯磨剤を購入できる社会経済開発が必要となり，本対象地域の現状では，フッ化物配合歯磨剤を継続して第三者が供与する必要がある。これは，住民の自主的な選択および予防活動への主体的な参画の観点からは，望ましい手段とは考えられなかった。
そこで，1994年12月からフッ化物洗口法を保健医療協力活動の一環として開始した。これまで4年間継続して実施し，対象施設を順次増加することができたことは，本採用プログラムの有用性を示すものであった。また，さらには長期間にわたる協力活動によって得られた住民との信頼関係と，ヘルスプロモーションセンターの建設および口腔保健専門家養成コースの開設が有機的に連携したためと考えられる。特に途上国でのヘルスワーカーの育成には，口腔検診および抜歯や歯石除去などの簡易治療をトレーニングする試みもみられる19），20）が，著者らの口腔保健専門家の養成では，その内容を歯科疾患の予防に限定し，フッ化物洗口に関わるすべてのステップを住民が自立して行えることを図ったことが，本プログラムの継続に作用したと思われる。
また，著者らはネパール現地において，スウェーデンのプロジェクトチームが学校でのフッ化物洗口液（1人1回分づつのパック）を供与している例をみた。この方法は，洗口液管理を住民以外の第3者が行い，持続的に洗口液の供給を図らなければならない。そのため，住民への教育的効果とそれにより喚起される住民の自立という観点からは，好ましくないと考えられた。それに対して，著者らがネパールの学校で実施してきたフッ化物洗口法は安価で住民参加型のプロジェクトであり，住民の自立を促す活動としてきわめて有効なものであると思われる。現在の実施校が村の私立学校に限られているのは，公立学校に較べて，学童数が少なく新しいフッ化物洗口プラグラムを導入しやすい環境であったた めである。しかし，今後はこれまでのプログラム継続の成果を，住民が自覚することによ って公立学校での普及も可能になると考えられる。
本プログラムの3年間のう蝕予防効果については，本調査結果では，フッ化物洗口の実施の有無でのう蝕罹患状況に有意な差がみられなかった。これは，対象者の人数が少ないことと実施期間が短いためと考えられる。すでにフッ化物洗口法のう蝕予防効果は，広く認められることであり，今後このプログラムを継続することによって，う蝕予防効果は実証できると思われる。
Heldermanらは，ネパールの多くの地域では飲料水中のフッ素濃度は不足していると推定している21）。しかし，飲料水中のフッ素濃度が高い地域もあると想定され，歯のフッ素症の発現の観点22）から今後は簡便な水質調査を本プログラムに併用することが望ましいと考え，実施中である。今後，この途上国におけるフッ化物洗口プログラムは，学校保健の育成に効果的であり，住民参加型のプロジェクトとしてネパールの他の村にも応用でき，地域の施策化につながるものと考えられる。
文献
1）安部一紀，中村修一，大野秀夫，佐熊正史，仙波伊知郎：テチョー村の食生態について-ネパール人の歯科疾患と食生態に関する総合調査のための予備調査から-，西南女学院短期大学研究紀要，37，93-102，1990
2）安部一紀，中村修一，大野秀夫，佐熊正史，仙波伊知郎，小川孝雄：ネパール歯科学術報告（第2報）-テチョー村の食生態と歯科疾患との関連について，西南女学院短期大学研究紀要，38，137-146，1991
3）安部一紀，中村修一，小川孝雄，河岸重則，蒲池世史郎，深井穫博，矢野裕子：ネパール王国テチョー村における歯科保健活動-シュガーコントロールへの取り組みとその社会的・歯科病態的背景について-，西南女学院短期大学研究紀要，45，1-12，1998
4)Bibby,B.G.: The use of fluorine in the prevention of a dental caries.・Effect of sodium fluoride application, J Am Dent Assoc, 31, 317-321,1944.
5)Driscoll,W.S.,Swango,P.A.,Horowitz,A.M.Kingman,A.: Caries preventive effects of daily and weekly fluoride mouthrinsing in a fluoridated community: final results after 30 months,JADA,105,1010-1013,1982
6)WHO:Fluoride and oral health,Report of a WHO expert commitee on oral health status and fluoride use,WHO Technical report series 846,Geneva,1994. （高江洲義矩（監修）：フッ化物と口腔保健，一世出版，東京，1995，25-51頁）
7)Horowitz,H.S.,Creighton,W.E.,MacClendon,B.J.:The effect on human dental caries of weekly oral rinsing with sodium fluoride mouthwash; a final report, Arch Oral Biol.16,609-616,1971.
8)Kobayashi,S.,Kishi,H.,Yoshihara,A.,Horii,K.,Tutsui,A.,Himeno,T.,Horowits,A.M., Treatment and posttreatment effects of fluoride mouthrinsing after 17 years, J Public Health Dent,55,229-233,1995
9）WHO: Oral healthsurveys;Basic methods (3rd.ed.).WHO,Geneva,1987.（石井俊文，吉田茂，高橋義一訳：口腔診査法3-WHOによる口腔保健活動のための調査方法-，口腔保健協会，東京，1988，21-46頁）
10)Cox,P.S.V.:Prevention vs cure in developing countries:the pendulum syndrome, The Lanccet, 339,664-665,1992
11）WHO:Ottawa charter for health promotion, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1986.（島内憲夫訳：ヘルスプロモーション-WHOオタワ憲章-，垣内出版，東京，1990，7-16頁）
12）中村修一 ： 途上国における国際歯科医療協力，九歯会誌，50，873-875，1996
13）蒲池世史郎，中村修一，深井穫博，矢野裕子：ネパールにおける歯科保健を中心たした健康教育の実践とその評価-現地口腔保健専門家養成プログラムを中心とし，日本健康教育学会誌，6 SUPPL.，172-173，1998
14)Barmes D.E.,Indicators for oral health and their implications for developing countries,Int Dent J,33,60-66,1983
15)Miura H. Umenai T. Arai Y. Osaka K. Isogai E. Ueda I.：Dentalcaries and urbanaization level in developing countries、Journal of Dental Health、48,20-24、1998.
16）ネパール歯科医療協力会：ネパール歯科医療協力7次隊報告書，ネパール歯科医療 協力会，福岡，28-32，1995
17)Hargreaves,J.A.,Water fluoridation and fluoride supplementation:considerations for the future J Dent Res,69,765-770,1990
18)Manji F.,Fejerskov,O.: Dental caries in developing countries in relation to appropriate use of floride,J Dent Res,69,733-741,1990
19)Anumanrajadhon T. Rajchagool S. Nitisiri P Phantumvanit P. Songpaisan,Y. Barmes D.E. SardoInfirri J. Davies G.N. Moller I.J. Pilot T.：The community care model of the Inter Country Center for Oral Health at Chiangmai ,Thailand, Int Dent J. 46, 325-333, 1996
20)Mallow P.K. Klaipo M. Durward C. S. ：Dental nurse training in Cambodia- a new approach,Int Dent J.,47,148-156,1997
21)Helderman W.P. Groeneveld A. Nijmegen G.J.T. Shrestha B.K. Bajracharya M. Stringer R.：Analysis of epidemiological data on oral diseases in Nepal and the need for a national oral health survey Int Dent J 48,56-61,1998
22)Stookey G.K.：Review of fluorosis risk of self-applied topical fluorides：dentifrices, mouthrinses and gels, Community Dent Oral Epidemiol, 22,181-186,1994
（深井穫博他，口腔衛生会誌，49，262－269，1999）
